□郭元鹏

10月8日，有网友发布视频称，她在山西忻州保德县人民医院就诊，医生开了黄体酮注射液用于保胎，但取药时工作人员给的却是缩宫素注射液，好在及时发现。据了解，缩宫素是子宫收缩药，主要用于引产、催产等，可能导致流产。

据海峡都市报报道，10月9日，记者联系保德县人民医院。相关负责人回应称，经调查，事情发生在10月5日。当时取药的人比较多，工作人员误将另一名患者开的“缩宫素注射液”给了当事人。当事人及时发现后，返回药房更换了正确的药物，另一名取药患者也未受影响。该负责人表示，10月9日上午，医院已对涉事取药工作人员作出停职检查处理，并要求其提供书面检查。

从回应看，医院没有回避，处理也算迅速。但问题在于，这样的失误不能因为“没出事”“已停职”“已检讨”就翻篇。保胎药和缩宫素，作用几乎相反。前者是为了稳住妊娠，后者是用于引产、催产。对普通人来说，药名陌生、药理复杂，进了医院就只能依赖专业判断。也正因如此，药房这一环才更不容有失。

医院药房是医疗救治的最后一道关口。医生开方、药房核发、患者用药，每一环都连着生命安全。患者把信任交给医院，是相信医院会替自己守住专业底线。这样的信任，经不起“人比较多”式的消耗。

“取药的人比较多”不是理由。医院药房越是忙，越要核对清楚；越是挤，越要守住流程。医疗行业不同于一般窗口服务，普通岗位出错可能只是效率问题，医疗岗位出错却可能直接伤害身体。一次侥幸没出事，不代表下次还能这么幸运。

更值得警惕的是，很多医疗事故并非源于高难技术失误，而是始于一次次不起眼的疏忽。此次是患者自己发现，可我们不能总把安全寄托在患者细心、运气够好上。如果危险都要靠当事人自救来避免，那医院的专业把关和制度约束又体现在哪里？

停职检查、书面检讨是必要处理，但不应是终点。真正要补的是管理漏洞：药品核发如何双人核对，繁忙时段如何分流，易混淆药品如何标识提醒，差错如何追责到具体环节。医疗无小事，性命无小事。技术精进是本分，流程严谨、态度敬畏更是底线。不能让“忙”成为失职的理由，也不能让“疏忽”消解专业的重量。守住每一次发药的细节，才是对生命最基本的敬畏，也是对患者信任最好的回应。

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作者：郭元鹏

编辑：汪敏星

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